В Главную аттестационную комиссию департамента
образования и науки Брянской области

___________________________________________
                                                                                                                (фамилия, имя, отчество полностью в именительном падеже) 

___________________________________________
                                                                                                                (должность,       место работы)

___________________________________________

                                                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу аттестовать меня в 20____году    на __________ квалификационную категорию по должности __________________

В настоящее время имею _______________ квалификационную категорию по данной должности,  срок ее действия до ___________

 Аттестацию на заседании Главной аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии                                        без моего присутствия
                                                                                                                                                                                                                                                         ^{(нужное выделить)}
С приказом Министерства образования и науки РФ от 7 апреля 2014 года №276 "Об утверждении Порядка проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность" и регламентом работы Главной аттестационной комиссии по аттестации педагогических работников государственных, муниципальных, частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность и прочих организаций, имеющих в штате педагогических работников Брянской области в целях установления квалификационных категорий ознакомлен(а)___________
                                  ^{(подпись)}
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю свое согласие на обработку, передачу и хранение департаментом образования и науки Брянской области моих персональных данных, в целях ведения моего личного аттестационного дела при условии, что их обработка осуществляется уполномоченными лицами, обязанными сохранять режим секретности (конфиденциальности).
Я подтверждаю своё согласие на передачу моих персональных данных:
- ГАОУ «Брянский  областной центр оценки качества образования»,
- ГАУ ДПО (ПК) С «Брянский институт повышения квалификации работников образования»,
- ГБУ ДПО (ПК) С «Брянский областной учебно-методический центр культуры и искусства».
Передача моих персональных данных другим субъектам может осуществляться только с моего письменного согласия.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения материалов личного аттестационного дела.
Я подтверждаю, что ознакомлен (а) с документами департамента образования и науки Брянской области, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.
Настоящее согласие дано мной ___________ и действует 5 лет.
                                                       ^(дата)
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных департамент обязан прекратить их обработку.

«______» ______________ 20____ года                                                Контактные телефоны:

Подпись_________________                                              МОБ. ________________________

                                                                                                          ________________________

Регистрационный номер № ____________                      Дата регистрации_________________